Strokovnjak na področju obravnave bolnikov razloži kaj je SMA.

Preberite več

Utrujenost je pogosta pri bolnikih s spinalno mišično atrofijo (SMA)

Preberite več

V zadnjih letih je prišlo do velikega napredka pri zdravljenju spinalne mišične atrofije, vendar je bolezen še neozdravljiva. Zdravljenje vseh oblik bolezni je multidisciplinarno, med drugim obsega fizikalno terapijo, ortopedsko obravnavo in zdravljenje ter pulmološko in nutricionistično obravnavo. Danes so nam na voljo zdravila, ki vplivajo na vzrok bolezni. Gre za zdravila, ki povečujejo proizvodnjo proteina SMN, tako da delujejo na gen SMN2, ali gensko terapijo, ki nadomesti okvarjen gen SMN1. Zdravila, ki delujejo na gen SMN2, se uporabljajo pri vseh tipih spinalne mišične atrofije.Enega dajemo s ponavljajočimi se lumbalnimi punkcijami na vsake 4 mesece po prvih 4 odmerkih v prvih 2 mesecih. Indiciran je pri vseh bolnikih s spinalno mišično atrofijo, ki jo povzroča mutacija gena SMN1 na 5. kromosomu. Drugo zdravilo, ki deluje na gen SMN2, je v Evropski uniji indicirano za zdravljenje bolnikov s SMA tipa 1, 2 in 3 ali z eno do štirimi kopijami gena SMN2. To se jemlje peroralno vsak dan.

Prenos gena SMN1 s pomočjo virusnega vektorja je po indikaciji Evropske agencije za zdravila indiciran za bolnike s SMA tipa 1 in bolnike z bialelno mutacijo gena SMN1 in največ 3 kopijami gena SMN2. Aplicira se z enkratno intravensko infuzijo. Uporaba določenega zdravila v posameznih državah se lahko razlikuje od odobrenih indikacij glede na smernice o nadomestilu stroškov zdravljenja posameznega zdravstvenega sistema. 

Kljub dostopni terapiji je SMA še vedno težka bolezen s težkimi posledicami. Kljub temu pa je s sodobnim zdravljenjem mogoče spremeniti naravni potek bolezni. Klinične slike zdravljenih bolnikov so drugačne od znanih tipov SMA. Tako lahko pri bolnikih s tipom 1 (pri katerih se bolezen začne v prvih 6 mesecih), katerih zdravljenje se je začelo dovolj zgodaj, pričakujemo sposobnost samostojnega sedenja, kar je značilnost SMA tipa 2. Pred pojavom novih možnosti zdravljenja je bil končni izid odvisen predvsem od tipa SMA, danes pa je klinična slika posledica starosti in funkcionalnega stanja ob začetku zdravljenja ter števila kopij gena SMN2. Poleg tega omogoča sodobno zdravljenje ohranjanje pridobljenih motoričnih sposobnosti skozi vse življenje ter pozitivno vpliva na utrujenost in vzdržljivost bolnika. To zadnje je eden glavnih razlogov, zakaj je potrebno redno zdravljenje. Kljub navedenemu pa imajo simptomatski bolniki, zdravljeni z novimi zdravili, še vedno velike težave, kot so omejena gibljivost, težave z dihali, težave pri požiranju in drugo. 

Izguba motoričnih nevronov v sprednjem delu hrbtenjače pri bolnikih s SMA je ireverzibilna, pri najhujših oblikah bolezni pa tudi izjemno hitra. Po dosedanjih spoznanjih so najboljši rezultati doseženi, če se zdravljenje začne zgodaj v poteku bolezni. To velja za vsa tri obstoječa zdravila. Najboljše rezultate dosežemo, če zdravljenje začnemo, še preden se pojavijo simptomi – t. i. predsimptomatski bolniki. Da bi to dosegli pri večini bolnikov s SMA, je treba opraviti presejalni pregled novorojenčkov. Pri nekaterih bolnikih, odkritih s presejalnim pregledom novorojenčkov z zgodnjim začetkom zdravljenja, pride do normalnega ali skoraj normalnega nevrološkega razvoja. Prav tako je treba dvigniti stopnjo ozaveščenosti o SMA med zdravstvenimi delavci, da bi bolezen čim prej prepoznali.

Opozoriti je treba, da se lahko tudi pri predsimptomatskih bolnikih, zdravljenih v prvih 2–3 tednih življenja, razvije pomemben nevrološki izpad, vključno z nezmožnostjo samostojne hoje.

Skratka, najbolje je začeti zdravljenje čim prej po diagnozi.

Bolniki, ki prejemajo zdravilo z lumbalnimi punkcijami, prihajajo na krajše, običajno enodnevne hospitalizacije trikrat na leto. Tisti, ki se zdravijo s peroralno terapijo, imajo kontrole v ambulanti za pediatrično nevrologijo dvakrat letno. Prenos gena z virusnim vektorjem se izvaja v bolnici. V prvih tednih so kontrole pri pediatričnem nevrologu enkrat na teden, pozneje dva- do trikrat na leto. 

Pri kontrolnih pregledih je treba pridobiti anamnestične podatke o obdobju od zadnje kontrole ter vprašati za osebno mnenje o učinku terapije in morebitnih neželenih učinkih. Ugotovijo se nevrološki status bolnika in spremembe od zadnjega pregleda, če pa je treba, se opravi tudi laboratorijski pregled. Po pregledu se pripravi dokumentacija, potrebna za podaljšanje dovoljenja za dotedanjo terapijo. 

Idealno bi bilo, da bi se v istem dnevu ob pregledu nevrologa organizirali še pregledi drugih članov multidisciplinarne ekipe (predvsem pulmologa, ortopeda, nutricionista) ter ocena motoričnih funkcij z ustrezno lestvico. 

Razen rednih kontrolnih pregledov so mogoči tudi izredni pregledi ali hospitalizacije v primeru zapletov pri osnovni bolezni ali drugih novih težav.

Zdravljenje spinalne mišične atrofije se ne izvaja samo z zdravili. Bolezen po svoji naravi prizadene več organskih sistemov, zato mora biti njeno zdravljenje multidisciplinarno. V vsakem trenutku mora biti dostop do zdravljenja skladen s stanjem bolnika. Multidisciplinarni pristop med drugim obsega fizikalno terapijo, vključno z respiratorno fizikalno terapijo in uporabo ortoz.  Z rednimi ortopedskimi kontrolami se spremlja in po potrebi zdravijo možni pojav skolioze in deformacije prsnega koša, nestabilnost kolčnega sklepa ter kontrakture in možne frakture. Posebno pozornost je treba posvetiti prehrani in paziti na podhranjenost ali preveliko prehranjenost. Težave pri požiranju lahko zahtevajo hranjenje s pomočjo nazogastrične sonde ali gastrostome. Zaradi zdravja kosti je pomemben zadosten vnos kalcija in vitamina D. Redno je treba ocenjevati dihalni sistem ter po potrebi pomagati pri izkašljevanju (npr. z napravo insufator/eksufator) in dihanju z metodami neinvazivne ali invazivne ventilacije ter pravočasno zdraviti infekcije. Priporoča se cepljenje proti gripi in cepljenje proti težjim oblikam prevmokoknih bolezni, ki so na rednem seznamu cepljenj. Pri bolnikih s SMA so lahko prizadeti tudi drugi organski sistemi, zato je treba v celotno skrb vključiti tudi strokovnjake za težave, ki jih ima bolnik. Za bolnike z najtežjimi oblikami SMA je treba vključiti tudi kardiološki pregled.

Namen multidisciplinarnega pristopa je kontinuirano izboljševanje kakovosti življenja bolnikov s SMA na način, prilagojen vsakemu posameznemu bolniku s spoštovanjem etičnih načel. Pri zdravljenju je treba misliti tudi na čustvene potrebe bolnika. Morali bi se truditi, da omogočimo čim več elementov zdravljenja v lokalni skupnosti, in skrbeti tudi za potrebe bolnikovega vsakodnevnega funkcioniranja.  

Kakovost življenja bolnikov s SMA je manjša v primerjavi z zdravimi sovrstniki, če upoštevamo tudi fizično in psihosocialno stanje bolnikov, čeprav je od prej že znano, da funkcionalni status bolnikov s SMA ni neposredno povezan s kakovostjo življenja. Kakovost življenja staršev in skrbnikov bolnika s SMA je slabša zaradi lastnega zdravja, zmanjšane delovne sposobnosti in produktivnosti ter finančne obremenitve, saj jih veliko preživi večino svojega časa v skrbi za bolnike. Nove terapije spreminjajo kakovost življenja. Pri bolnikih s tipom 1 so se izboljšale komunikacijske sposobnosti in čustveno delovanje. Izboljšanje kakovosti življenja je največje na začetku terapije, pozneje pa se sčasoma zmanjšuje, kar je značilno tudi za pozitivne življenjske dogodke. Pri simptomatsko zdravljenih in nezdravljenih bolnikih kakovost življenja ni različna do te mere, da bi se to predpostavljalo ali primerjalo z motoričnimi učinki zdravila.  Dostopnost zdravljenja povečuje finančne stroške bolnikove družine, povečuje pa se tudi raven zaskrbljenosti v družinah. Največje izboljšanje v kakovosti življenja so ugotovili pri bolnikih, pri katerih se je zdravljenje začelo pred razvojem prvih simptomov, pri nekaterih pa je celo primerljiva z zdravo populacijo. 

Tako izhaja, da kakovost življenja bolnikov s SMA ni neposredno povezana z učinki zdravljenja. Tako kot pri uspešnosti zdravljenja so najboljši rezultati v kakovosti življenja doseženi pri zdravljenju predsimptomatskih bolnikov. V prihodnosti bo treba dodatno raziskati kakovost zdravljenih bolnikov s SMA.

Gibanje vpliva na otrokov socialni in čustveni razvoj. Otrok s svojim gibanjem komunicira z okoljem, ki ga nenehno spodbuja k raziskovanju. Spinalna mišična atrofija (SMA) je genetska, nevromišična, progresivna bolezen, ki jo opredeljujeta atrofija in progresivna mlahavost mišic, ki vodi do paralize (1). Obsega široki spekter kliničnih slik, ki jih razvrščamo v štiri osnovne tipe glede na največje število doseženih motoričnih prehodov in glede na otrokov genom: zelo šibki dojenčki, ki ne morejo slediti (tip 1), otroci, ki lahko sedijo, a ne hodijo (tip 2), otroci in odrasli, ki hodijo (tip 3), in odrasli, ki jim je bila diagnosticirana SMA v odrasli starosti z blagimi kliničnimi znaki (tip 4). 

Veliko študij opisuje naravni potek bolezni (2, 3), pri čemer poudarjajo, da pomanjkanje terapevtskih intervencij, kot je respiratorna terapija, vodi do hitrejšega poslabšanja bolezni (4). Ko se pojavi deformacija hrbtenice, se bolezen skoraj zanesljivo poslabša, če se ne uvedejo ukrepi za preprečevanje (5).

Veliko število dostopnih znanstvenih raziskav kaže, da lahko redna fizikalna terapija vpliva na preprečevanje napredovanja bolezni. Funkcionalne spremembe otrok s SMA, ki lahko sedijo, in tistih, ki lahko hodijo, so bile v dvanajstih mesecih minimalne. Velika izguba funkcionalnih aktivnosti pa je bila opažena pri tistih otrocih, ki so imeli povečanje sklepnih kontaktur, nenadno poslabšanje skolioznega kota ali veliko povečanje telesne mase (6). Druge raziskave so pokazale, da pomaga uporaba torako-lumbo-sakralnih ortoz, ortoz za kolena, nožne sklepe in stopala ter vaje same. (7–11).

Bolniki s spinalno mišično atrofijo (SMA) začnejo s fizikalno terapijo glede na tip spinalne mišične atrofije. Bolniki s tipom 1 začnejo s terapijo takoj po rojstvu, bolniki s tipom 2 pa kot dojenčki. Otrokom s spinalno mišično atrofijo tipa 3 se bolezen običajno diagnosticira pozneje, zato začnejo s programom vaj šele, ko se pojavijo prvi bolezenski znaki. Primarni cilji habilitacije otrok s SMA tipa 1 vključujejo: optimizacijo funkcije, minimiziranje poškodbe funkcije in strukture telesa ter optimizacijo tolerance za različne položaje telesa. 

Pomembno je, da otroke s tipom 1 pravilno namestimo, torej zagotovimo pravilen položaj telesa pri sedenju na stolu, v otroškem ali invalidskem vozičku, avtomobilskem sedežu, pri ležanju med igranjem na tleh, prenašanju v naročju staršev in podobno. Za namestitev se uporabljajo torako-lumbo-sakralne ortoze z odprtino za trebuh, da bi se lahko zagotovilo trebušno dihanje, različna pomagala za podporo telesa, hojce. Da bi se preprečil razvoj kontraktur, je pomembno raztezanje skrajšanih mehkotkivnih struktur okrog sklepov. Vsakdanja uporaba ortoz in podlog pomaga pri vzdrževanju obsega gibljivosti sklepov kakor tudi pri namestitvi otrok. Za izboljšanje funkcije roke se pogosto uporabljajo mobilni sistemi s podporo roke, kot je suspenzija ali robotski sistemi (2). 

Za otroke s SMA tipa 2 se za zgoraj navedene cilje uporablja tudi trening hoje z ortopedskimi pomagali. Za otroke s tipom 3 je pomembno, da se premikajo meje funkcije in mobilnosti. Priporočljive so aerobne vaje ter vaje za splošno kondicijo, med katere spadajo plavanje, hoja, kolesarjenje, joga, hipoterapija in veslanje. Programe za vadbo mora sestavljati in nadzorovati fizioterapevt oziroma delovni terapevt za roke, ki je seznanjen s spinalno mišično atrofijo. 

Pozitivni učinki fizikalne terapije so izboljšane funkcij, splošnega zdravja in počutja ter nadzor napredovanja bolezni. Pozitivni učinki telovadbe na dolgoročno zdravje in počutje so pri splošni populaciji dobro znani (12). Vadba zdravih ljudi in bolnikov z nevromišičnimi obolenji izboljšuje kardiorespiratorno vzdržljivost, funkcionalno moč mišic in kakovost življenja (13–16). Vadba bolnikov s spinalno mišično atrofijo, obseg gibljivosti sklepov, vzdržljivost in funkcionalnost pri vsakodnevnih aktivnostih izboljšujejo sodelovanje pri življenjskih aktivnostih in ravnotežje (2). 

Kot aerobno aktivnost za bolnike s spinalno mišično atrofijo se priporoča plavanje. Brazilski raziskovalci, ki so spremljali učinek hidroterapije in medicinske gimnastike pri petdesetih bolnikih s spinalno mišično atrofijo, so opisali učinek hidroterapije kot svobodo gibanja, priložnost, da se bolniki čustveno osvobodijo ter pridobijo občutek uspeha in dosežka. Rezultati njihovega dvoletnega raziskovanja so pokazali, da je poslabšanje kontraktur kolčnih sklepov in kolen kljub prejetim terapijam večje pri bolnikih s tipom 2 kot tipom 3 (17).   

Študija Montesa in sodelavcev je pokazala, da kontinuirana aerobna aktivnost, dozirana kot za zdrave ljudi, izboljšuje formo bolnikov s spinalno mišično atrofijo. Bolniki so vse postopke vadbe dobro prenašali brez resnejših stranskih učinkov (7). 

Vsaka intervencija na človekovem telesu ima lahko stranske učinke, tudi fizikalna terapija. Najpogosteje opisan stranski učinek po medicinski gimnastiki je povečana utrujenost (7). Prav tako so opisani naslednji stranski učinki: bolečina v mišicah, bolečina v križu, bolečina v kolkih, bolečina v kolenih, bolečina v vratu, slabost in krči (7). Po raziskavah Montesa in sodelavcev se med vadbo lahko dogajajo padci, ki pa v skupini bolnikov s spinalno mišično atrofijo statistično gledano niso pogostejši kot pri tistih bolnikih, ki niso izvajali vaj.

Z uporabo ortopedskih pomagal za namestitev ali ohranjanje obsega gibljivosti sklepov lahko pride do ustvarjanja odtisa ali ran na koži (2). 

Vendar je pomembno poudariti, da dober učinek uporabe fizikalne terapije presega možne stranske učinke. Z uporabo individualno prilagojenih terapijskih programov in doziranja uporabe vadbe se stranski učinki zmanjšajo na minimum.

Pogostost izvajanja vaj je odvisna od tipa spinalne mišične atrofije. Ko gre za tip 1, je trajanje vaj za doseganje učinkovitega raztegovanja ali obsega gibljivosti odvisno od bolnikovih potreb, stanja sklepov in rehabilitacijskih ciljev. Minimalna pogostnost izvajanja vaj za raztegovanje in dosego boljšega obsega gibljivosti je tri- do petkrat tedensko. Da bi imele učinek, je treba ortoze nositi več kot 60 minut dnevno, vključno z nošnjo ponoči. Najmanjša frekvenca nošenja ortoz je petkrat na teden (2).

Najmanjša pogostnost nošenja ortoz za otroke s SMA tipa 2 je petkrat tedensko, najmanjša pogostnost izvajanja vaj za raztegovanje in vaje za obseg gibljivosti sklepov pa je pet- do sedemkrat na teden. Pomembno je paziti, da so deli sklepov, ki se raztezajo, med izvajanjem vaj za raztegovanje poravnani s osjo sklepa. Vaje za vertikalizacijo, stanja s podporo ortopedskih pomagal, morajo trajati do 60 minut in se izvajati najmanj tri- do petkrat na teden, optimalno pa bi bilo pet- do sedemkrat na teden. Vsi otroci, ki lahko samostojno sedijo, morajo imeti elektromotorni voziček s posebno prilagoditvijo sedeža z možnostjo premikanja sedeža do ležečega položaja, za šibkejše otroke pa je včasih treba priskrbeti tudi dvigalo za prenos v avto. Lahki, aluminijski voziček bo močnejše bolnike s tipom 2 najbolj spodbudil za samostojno gibanje (2).

Otroci s SMA tipa 3 morajo vaje za raztegovanje izvajati najmanj dva- do trikrat tedensko, optimalno tri- do petkrat tedensko. Cilj izvajanja vaj je ohranjanje gibljivosti med celotnim aktivno podprtim gibanjem, vključno z nošenjem ortoz, odvisno od specifičnih potreb posameznega pacienta. Optimalno trajanje aerobnih vaj je najmanj 30 minut. Priporoča se izvajanje vaj za ravnotežje.

Bolniki s spinalno mišično atrofijo lahko in morajo izvajati vaje doma, s pomočjo družinskih članov ali samostojno. Fizioterapevt sestavi terapijski program, ki vključuje vaje in njihovo trajanje. Med terapijo je zelo pomembno, da se bolnika in njegovega skrbnika nauči pravilnega izvajanja vaj, ki se jih izvajajo doma (2). Nadzorni sistem, ki se je pokazal kot učinkovit, je tudi z videonadzorom, pri katerem ima fizioterapevt vpogled v način organiziranja prostora pri vadbi v domačih pogojih (7).

Bolniki, ki se zdravijo z zdravili, vsekakor potrebujejo fizikalno terapijo! Zdravilo bo zagotovilo proizvodnjo SMN proteina 2, za okrepitev mišic, vzdrževanje optimalnega položaja v ležečem, sedečem ali stoječem položaju pa mora opraviti bolnik s pomočjo medicinskih strokovnjakov.

Zdravilo daje skupaj s fizikalno terapijo najboljše rezultate. Glede na to, da obstajajo smernice za zdravljenje spinalne mišične atrofije od leta 2007, je jasno, da otrok s spinalno mišično atrofijo izvaja eno od oblik fizikalne terapije. Danes bi bilo neetično, če bi obstajali otroci, ki ne bi imeli nobene oblike fizikalne terapije, zato je tudi nemogoče izvesti znanstveno raziskavo, pri kateri bi bolniki prejemali samo zdravilo brez fizikalne terapije.